Anticoagulantes e cirurgia: quando suspender e quando voltar
Anticoagulantes protegem contra trombose e AVC. Antes de uma cirurgia, quase sempre precisam ser suspensos por alguns dias, e alguns pacientes precisam de proteção extra nesse intervalo. Essa decisão é feita em conjunto: anestesiologista, cirurgião e o cardiologista que acompanha você.
Por que é uma decisão em equipe
Suspender o anticoagulante reduz o sangramento na cirurgia, mas deixa você sem proteção por alguns dias. O equilíbrio depende do motivo do anticoagulante (fibrilação atrial, válvula mecânica, trombose recente), do tipo de cirurgia e da anestesia. Por isso, quem usa anticoagulante sai da avaliação pré-anestésica com um plano escrito e, quando necessário, com a recomendação de conversar com o cardiologista assistente, que dá o aval sobre a suspensão e sobre a ponte.
A cirurgia plástica de médio e grande porte (abdominoplastia, lipo de grandes áreas, cirurgias combinadas) é considerada de alto risco de sangramento, o que pede intervalos maiores. Peridural e raquianestesia também.
Novos anticoagulantes orais
Valem para quem tem rins funcionando normalmente. Com função renal reduzida, os prazos aumentam.
| Remédio | Cirurgia de baixo risco de sangramento | Alto risco de sangramento (inclui plástica de grande porte) | Se houver peridural ou raquianestesia |
|---|---|---|---|
| Rivaroxabana (Xarelto) | Parar 1 dia antes | Parar 2 dias antes | 3 dias antes |
| Apixabana (Eliquis) | Parar 1 dia antes | Parar 2 dias antes | 3 dias antes |
| Edoxabana (Lixiana) | Parar 1 dia antes | Parar 2 dias antes | 3 dias antes |
| Dabigatrana (Pradaxa) | 1 a 2 dias antes | 2 a 4 dias antes, conforme os rins | 3 a 5 dias antes, conforme os rins |
Ponte com heparina não é usada com esses remédios: eles saem e voltam rápido (estudo PAUSE e diretrizes).
Quando voltam: em geral 24 h após cirurgia de baixo risco e 48 a 72 h após cirurgia de alto risco, desde que o sangramento esteja controlado. Até lá, o cirurgião pode indicar heparina em dose de prevenção.
Varfarina (Marevan, Coumadin)
- Costuma ser suspensa 5 dias antes.
- Faz-se o exame de RNI na véspera; o ideal é estar abaixo de 1,5.
- Volta na noite da cirurgia ou no dia seguinte, se não houver sangramento, e o RNI leva alguns dias para voltar à faixa.
A ponte com heparina (Clexane)
"Ponte" é usar enoxaparina (Clexane) em dose plena nos dias sem varfarina. Hoje ela é reservada a quem tem risco alto de trombose, decidido com o cardiologista:
- válvula cardíaca mecânica, principalmente mitral;
- AVC ou trombose nos últimos 3 meses;
- algumas trombofilias graves.
Na maioria dos pacientes com fibrilação atrial, a ponte não é recomendada: o estudo BRIDGE mostrou mais sangramento, sem menos AVC.
Como costuma ser: começa 3 dias antes, quando o RNI cai; a última dose plena é 24 h antes da cirurgia; volta 48 a 72 h depois, em cirurgia de alto risco de sangramento.
Enoxaparina (Clexane) em quem já usa
- Dose de prevenção (por exemplo, 40 mg uma vez ao dia): última dose 12 h antes.
- Dose plena (por exemplo, 1 mg/kg de 12 em 12 h): última dose 24 h antes.
Antiagregantes (AAS, clopidogrel e outros)
| Remédio | O que costuma ser feito |
|---|---|
| AAS (aspirina) em baixa dose, por doença do coração | Muitas vezes mantido. Em algumas cirurgias plásticas, o cirurgião pode pedir a suspensão por 7 dias, se o cardiologista concordar. |
| AAS só como prevenção, sem doença diagnosticada | Em geral suspenso 7 dias antes. |
| Clopidogrel (Plavix) | 5 dias antes. |
| Ticagrelor (Brilinta) | 3 a 5 dias antes; com peridural ou raquianestesia, 5 a 7 dias. |
| Prasugrel (Effient) | 7 dias antes. |
Stent recente: quem colocou stent no coração nos últimos 6 a 12 meses não deve parar o clopidogrel, o ticagrelor ou o prasugrel sem o cardiologista. Cirurgia estética, nesse período, geralmente é adiada.
Exemplos práticos
Exemplo A — Xarelto e fibrilação atrial. Mulher de 64 anos, rivaroxabana 20 mg por fibrilação atrial, rins normais, mamoplastia com anestesia geral numa sexta-feira. Último comprimido na terça; quarta e quinta sem o remédio. Sem ponte. Volta no domingo ou na segunda, conforme o sangramento, com o aval do cirurgião.
Exemplo B — Varfarina e válvula mecânica. Homem de 59 anos, válvula mitral mecânica, abdominoplastia. Decisão com o cardiologista: suspende a varfarina 5 dias antes e faz ponte com enoxaparina; última dose plena 24 h antes; RNI na véspera. Depois da cirurgia, a varfarina volta cedo, e a enoxaparina plena só depois de 48 a 72 h, conforme o sangramento.
Exemplo C — Pradaxa e rim um pouco lento. Mulher de 72 anos, dabigatrana, função renal levemente reduzida, cirurgia de alto risco de sangramento. O intervalo aumenta para cerca de 4 dias. Por isso a creatinina recente é pedida antes da consulta.
O que levar à consulta
Nome e dose do anticoagulante, motivo do uso, contato do cardiologista e uma creatinina recente.